凍結タンクを枯らして卵子や胚を失う、アメリカ、医療事故

アメリカ オハイオ州のOhio Fertility Centerで実際に起こった事件です。

4,000 Eggs and Embryos Are Lost in Tank Failure, Ohio Fertility Clinic Says

概要

●凍結タンクの管理を怠り、液体窒素を枯らしてしまった。

●4000個以上の凍結卵子、凍結胚、凍結精子を失った

●被害患者は約950人

●液体窒素の管理アラームのスイッチが切られいた

●人的事故

●2018年3月にアメリカで報道された。

●日本ではほとんど知られていない

●カリフォルニアの別病院でも同様の事故が起こったばかり

解説  日本の業者に話を詳細を聞きました

●液体窒素の補填は自分たちで行なっていた

●管理アラームはいつもオフにして運用していた

●いつからそのような運用をしていたのかは分からない

感想

あってはならない恐ろしい事故です。いくら最新の機器や技術があっても、ヒューマンエラー対策やリスク管理を怠っていたら、元も子もない。肝に命じて取り組まなければいけません。日本でも同様の事故が過去にあったときいています。恐ろしい。

ラボの実力ってなんですか？

以下直訳＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

今月、オハイオ州の不妊治療クリニックで患者の胚を凍結保存しているタンクの「大惨事な」故障が起こった。4000個以上の凍結胚と卵子を損失してしまったと同病院の関係者は述べた。

凍結タンクの温度が上昇し、アラームが鳴らなかったことで、約950人の患者がその影響を受けていたと、同病院を監督する大学病院クリーブランドメディカルセンターは、患者に送った手紙とウェブサイトで謝罪した。

書簡によると、「凍結胚や卵子が生存している可能性は低い」と書かれていた。

この手紙によると、卵子と胚が液体窒素中に保存されている凍結タンクが予期しない温度変動をしたと、3月8日付で公表された。当時、卵子と胚は依然として生存しているかどうかは分かっていなかった。

今週の手紙では、病院側は、最初の予測の2倍にあたる約4,000個の凍結胚が影響を受けたと公表した。

原因究明のための調査した結果、従業員が凍結タンクに自動補充機能で液体窒素を補填せず、手動で液体窒素を凍結タンクに補填していたことが明らかとなった。。

手紙は、液体窒素レベルが3月2日～3日頃は正常だと書かれていたが、調査の結果「今はそうではないかもしれないと我々は考えている。液体窒素の補充過程が週末に起こったタンク内温度上昇を説明できるかどうかはまだ分からないからだ。」

当時、遠隔警報システムはオフになっていた、と同病院は述べている。 「リモートアラームがいつ解除されたのはわかりませんが、その週末はオフのままだったので、土曜日の夜にタンク温度が上昇し始めたときに、スタッフには警報が送信されませんでした。」"と、手紙には書かれていた。

さらに、「このような事故は起こってはならない。私たちは責任を取るべきであり、私たちの失敗があなたにとって壊滅的な損失をもたらしたことはとても残念だ」と書かれていた。

医療センターは、この問題に対処するために外部の専門家を呼び寄せており、患者に連絡し、医師との診察や電話を手配するようになったと同病院は述べた。

病院での失敗は、夫婦の子供を持つ計画を台無しにしてしまった。

エリオット・アッシュ（Elliott Ash、36歳）は、2003年にがんの一形態であるユーイング肉腫に対する化学療法を受ける直前に、精子を凍結保存していたと水曜日のインタビューで語った。彼は2010年にアンバーと会い、その後結婚した後、夫婦は体外受精を受け、2015年に生まれた子供であるイーサンを抱えていた。アッシュ氏は大学病院の病院に２個の胚を凍結保存していた。

アッシュさんの妻（37）は、3月8日に母親からの電話で病院に問題があることを知り、翌日、病院から凍結タンクが故障しており、その胚が "影響を受けている可能性があることを手紙で知った。

彼女はホットラインに電話し、凍結胚が「生存できない」と医師から聞かされた。

この夫婦は現在、家族計画が白紙のままである。

「われわれの目標は、息子に兄弟を与えることでした。 それはいつも私たちの心の片隅に思っていた。あれから数週間ほど経っているが・・・」と彼女は付け加えた。

夫婦の弁護士、ロバート・ディケッロ氏は、水曜日のインタビューで、その家族が補償的損害賠償を求めてカヤホガ郡の州裁判所で集団訴訟を提起したと述べた。

不妊治療での問題は、3月4日に液体窒素タンクが破損したサンフランシスコの太平洋受精センターでも同様の事故が起こった。NBC報道によると、この病院は４００人の被害患者に対して数千個の凍結卵子や胚が保管されていたと知らせた。

不妊治療に長年の経験を持つ医師は、不妊治療室での最近の失敗は珍しいと述べた。ニューヨークタイムズは先週、卵子や胚の凍結や最近の誤動作を検討する際に何を探すべきかについて言及した。